1、门诊共济

申请开通家庭共济关系的家庭成员，在定点医药机构发生符合个人账户资金使用范围的费用，可通过个人账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇，实现个人医药费用通过家庭共济进行分担。

申办途径：主账户人根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过“江苏医保云”APP及医疗保障经办服务大厅窗口进行申请设立家庭共济关系。申请设立、变更家庭共济关系时，主账户人应当提供本人及家庭成员有效身份证件信息、承诺书等。

使用范围：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材等。

2、门诊统筹

职工医保门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。

起付标准为在职750元、退休人600元，起付标准以下由个人自付，起付标准以上最高支付限额以下部分按比例报销，报销比例分别为一级及以下定点医疗机构在职70%、退休75%,二级定点医疗机构在职65%、退休70%,三级定点医疗机构为60%,最高支付限额为6000元。

 

3、门诊慢性病

门诊慢性病（简称“门慢”）是基本医疗保险门诊待遇的一项支付政策和保障方式，主要针对糖尿病、高血压等常见、多发的慢性病。按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门慢予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统备案。

病种范围：甲类病种包括：慢性活动性肝炎、肝硬化、肾病综合症、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。乙类慢性病病种包括：糖尿病、慢性心功能不全、冠心病、高血压病、肺源性心脏病、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性肾小球肾炎、类风湿关节炎、脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症、重症肌无力、甲状腺功能亢进症（出现浸润性突眼）、帕金森病、癫痫、系统硬化病、前列腺增生、强直性脊柱炎、干燥综合症、多发性肌炎／皮肌炎。

县内定点医疗机构：灌云县人民医院、灌云县中医院、灌云仁济医院、各乡镇卫生院。

 

 

职工医保门诊慢性病起付标准为：在职人员800元，70周岁以下退休人员600元，70周岁（含）以上退休人员400元。

一个统筹年度内，甲类、乙类职工医保门诊慢性病医疗费用最高支付限额分别为6000元、4000元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加1000元，最多增加2000元。享受职工医保门诊慢性病待遇的在职人员，在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构门诊就医，超过起付标准所发生的政策范围内医疗费用，基金支付比例分别为80%、75%、65%.70周岁以下退休人员在在职人员支付比例的基础上相应提高5个百分点。70周岁（含）以上退休人员在在职人员支付比例的基础上相应提高10个百分点。

4、门诊特殊病

门诊特殊病（简称“门特”）指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的特殊疾病。根据参保人申请，经县内二级及以上定点医疗机构（县医院、县中医院、仁济医院）按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门特予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统备案。

病种范围：恶性肿瘤（放化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、甲类传染病（鼠疫、霍乱）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫症、酒精依赖所致的精神障碍、脑器质性疾病所致精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）。 

在门诊治疗的符合门特规定范围内的医疗费用，由医保基金报销90%，个人自付10%；甲类传染病和严重精神障碍的医保基金报销比例为100%；门诊进行腹膜透析治疗的，基金报销95%，个人自付5%。一个统筹年度内，轻度和中(重)度血友病患者医疗费用最高支付限额分别为20000元和150000元， 其他病种或治疗方式暂不设最高支付限额。

5、门诊特药（国谈药“双通道”管理药品或参照“双通道”管理药品）

特药是指通过谈判机制，将部分治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无可替代的特殊药品纳入特殊管理模式，通过特药定点医院和特药定点零售药店这两种渠道供应，符合特药使用条件的患者在特药定点药店购药或者在定点医院住院、门诊使用特药时发生的药品，由医保基金按规定比例报销。

国家谈判“双通道”药品，是指为了解决国家医保目录中“谈判药品”供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的药品。

办理流程：参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品办理流程包括申请登记、受理备案、购取药、费用结算、复查评估等。

 1.申请登记。参保患者经国谈药医保责任医师诊断后，需使用“双通道”管理及单独支付药品的，由责任医师及其所在医疗机构实时通过线上或协助参保患者线下向医保部门报送备案。

备案材料包括疾病诊断材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等）。

 2.受理备案。医保经办机构对申请材料的完整性进行核验，在1个工作日内办理完成。对材料不完整的，应当一次性告知补充完善。

 3.购取药。参保患者凭责任医师开具的电子或纸质处方，持医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）至选定的国谈药定点医药机构购药。

 4.费用结算。参保患者在门诊或住院期间，使用“双通道”管理中单独支付药品，按照参保地规定的药品支付比例支付结算。

 5.复查评估。参保患者享受医保待遇期间，须定期到国谈药医保责任医师处复查评估，复查结果以《参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表》（以下简称《评估表》）形式记录，由责任医师签字确认，并根据评估结果及时调整用药方案。对经复查评估，不符合临床医学诊断使用国谈药标准的参保患者，不再享受医保报销待遇。对未按照规定时限进行复查的，应当暂停或取消其相关医保待遇。复查评估时间最长不超过一年，具体间隔时间由责任医师确定。

职工医保参保人员因患重特大疾病使用特药而发生的医疗费用，基金报销80%。