1、门诊统筹

门诊统筹是指城乡居民医疗保险参保人在基层医疗机构（限乡镇卫生院及符合条件所属村卫生室）门诊发生的、符合规定的药品和诊疗费用给予报销的制度。实行限额支付，每人每年800元限额，报销比例50%（实际支付最高400元）。当年有效，不跨年度累计结余。超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

2、门诊慢性病

门诊慢性病（简称“门慢”）是基本医疗保险门诊待遇的一项支付政策和保障方式，主要针对糖尿病、高血压等常见、多发的慢性病。根据参保人申请，经定点医疗机构按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门慢予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统备案。

病种范围：门诊慢性病分为甲、乙两类。甲类门诊慢性病包括慢性肝炎、肾病综合症、肝硬化（失代偿期）、冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。乙类门诊慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、支气管哮喘、癫痫、肺源性心脏病、帕金森病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、强直性脊柱炎。

县内定点医疗机构：灌云县人民医院、灌云县中医院、灌云仁济医院、各乡镇卫生院。

 

 

报销待遇：享受门诊慢性病待遇的患者，在门诊发生慢性病对应用药的合规医疗费用，起付线为500元（享受糖尿病或高血压门诊慢性病待遇的起付线为200元），封顶线甲类疾病为5000元，乙类疾病为3000元；享受两种及以上门诊慢性病待遇的，在单病种医疗费用封顶线的基础上，每增加一个病种封顶线增加500元，最多增加1000元。起付线至封顶线之间的合规医疗费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构基本医疗统筹基金报销比例分别为75%、70%、65%,其余部分由个人负担。其中高血压参保患者，使用H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目的药品，按照100%比例予以报销。

3、门诊特殊病

门诊特殊病（简称“门特”）指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的特殊疾病。根据参保人申请经县内二级及以上定点医疗机构（县医院、县中医院、仁济医院）按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门特予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统备案。

病种范围：恶性肿瘤（放化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫症、酒精依赖所致的精神障碍、脑器质性疾病所致精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、甲类传染病（霍乱、鼠疫）、儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

报销待遇：享受门诊特殊病种待遇的患者，在门诊发生特殊病种对应治疗方式的符合医疗报销费用，基本医疗统筹基金报销比例为90%,其中腹膜透析报销95%,甲类传染病报销100%；一个统筹年度内，轻度和中（重）度血友病患者医疗费用最高支付限额分别为20000元和150000元。其他病种或治疗方式暂不设最高支付限额。

4、门诊特药（国谈药“双通道”管理药品或参照“双通道”管理药品）

特药是指通过谈判机制，将部分治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无可替代的特殊药品纳入特殊管理模式，通过特药定点医院和特药定点零售药店这两种渠道供应，符合特药使用条件的患者在特药定点药店购药或者在定点医院住院、门诊使用特药时发生的药品，由医保基金按规定比例报销。

国家谈判“双通道”药品，是指为了解决国家医保目录中“谈判药品”供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的药品。

办理流程：参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品办理流程包括申请登记、受理备案、购取药、费用结算、复查评估等。

1、 申请登记。参保患者经国谈药医保责任医师诊断后，需使用“双通道”管理及单独支付药品的，由责任医师及其所在医疗机构实时通过线上或协助参保患者线下向医保部门报送备案。

备案材料包括疾病诊断材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡等）。

2、受理备案。医保经办机构对申请材料的完整性进行核验，在1个工作日内办理完成。对材料不完整的，应当一次性告知补充完善。

3、购取药。参保患者凭责任医师开具的电子或纸质处方，持医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）至选定的国谈药定点医药机构购药。

4、费用结算。参保患者在门诊或住院期间，使用“双通道”管理中单独支付药品，按照参保地规定的药品支付比例支付结算。

5、复查评估。参保患者享受医保待遇期间须定期到国谈药医保责任医师处复查评估，复查结果以《参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表》（以下简称《评估表》）形式记录，由责任医师签字确认，并根据评估结果及时调整用药方案。对经复查评估，不符合临床医学诊断使用国谈药标准的参保患者，不再享受医保报销待遇。对未按照规定时限进行复查的，应当暂停或取消其相关医保待遇。复查评估时间最长不超过一年，具体间隔时间由责任医师确定。

 

城乡居民参保人员因患重特大疾病使用特药而发生的医疗费用，基金报销65%。

5、门急诊

急诊抢救医疗费用待遇政策，保障急诊费用报销，减轻参保群众的急诊医疗费用负担。指各种若不及时救治病情可能加重甚至危及生命的疾病，其症状、体征、疾病符合急危重伤病标准。需要紧急救治的急危重伤病及病情分级按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）执行。

报销待遇：

 ①定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，在门（急）诊实施紧急抢救的，在基本医保范围内的医疗费用，按照住院政策报销； 

 ②处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的，基本医保范围内的费用，按照住院政策报销；留院观察后没有直接转住院的，按照门诊政策报销。